Form Keberatan Atas Permohonan Informasi Publik

FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Tanggal permohonan

Nama Pemohon

Alamat

Kartu Identitas (KTP/SIM/Paspor)

No. HP

Email

Alasan pengajuan keberatan atas informasi publik

Tambahkan keterangan atas keberatan anda

Lampiran bukti atas keberatan