FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK Tanggal permohonan Nama Pemohon Alamat Kartu Identitas (KTP/SIM/Paspor) No. HP Email Alasan pengajuan keberatan atas informasi publik Permohonan Informasi di tolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Lainnya Tambahkan keterangan atas keberatan anda Lampiran bukti atas keberatan Send
